Что делать если у Вас постоянные головные боли

 В последние десятилетия отмечается рост повышения тревожности населения, увеличение стрессовых факторов (постоянные переутомления, недостаточный сон, увеличение нагрузки на работе).  Большая часть людей не всегда психологически готова к подобным стрессовым ситуациям. В результате большая часть пациентов имеют  как правило, серьёзные проблемы как соматического, так и психического плана.
 В этой связи закономерный интерес вызывает изучение новой в нашей стране диагностической категории «посттравматического стрессового расстройства» (ПТСР), который является одним из наиболее глубоких и устойчивых во времени видов стресса. 
 Следует отметить, что ПТСР – это необычная для отечественной науки терминология – в российской психиатрии этот диагноз появился только на рубеже XXI столетия. Вследствие этого, в нашей стране исследованию хронического ПТСР посвящено довольно мало работ  и многие проблемы, связанные с развитием данного состояния,  остаются не изученными. В частности, одним из важных вопросов (и для организации помощи, и для общего представления о масштабе явления) заключается в хотя бы приблизительной оценке числа страдающих ПТСР. 

При анализе данных, приводимых разными авторами, становится очевидным, что частота ПТСР  значительно варьирует в зависимости от исследуемого материала, применения диагностических критериев, характеристик обследуемого контингента, используемых методов исследования. Так, по данным американских авторов, распространенность ПТСР среди населения составляет 8-9%. Российские исследователи указывают, что его частота в популяции колеблется в пределах от 1 до 12% и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 48-80%. Однако, несмотря на столь значительные расхождения в оценке распространенности данного состояния в популяции, большинство исследователей сходятся в том, что распространенность ПТСР возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61% мужчин и 49% женщин, до 25-48% испытали  две или больше психологических травм. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы.

Кроме того, многие исследователи обращали внимание на существенное расхождение между распространенностью психических травм и частотой развития ПТСР – по эпидемиологическим данным, распространенность травм гораздо выше частоты встречаемости ПТСР. По данным ряда исследований, в развитых странах более 80% населения когда–либо подвергались серьезной травме, однако расстройство выявлялось менее чем в 10% случаев. В этой связи в настоящее время идет изучение факторов риска развития посттравматических стрессовых расстройств. Исследуется роль  биологических, психологических, социально-психологических и других этиологических и предрасполагающих факторов.

К факторам риска развития ПТСР относят характеристики стрессора –  его содержание, длительность, тяжесть, силу, внезапность действия  и др. Высоким  фактором риска для развития ПТСР являются многократные травмирующие события, которым подвергается человек. В то же время, дальнейшее изучение стрессорных факторов может выявить новые значимые их характеристики.

Ряд авторов высказывает мнение, что основными факторами, влияющими на развитие ПТСР, являются личностные особенности человека. Выявлено, что в развитии расстройства большую роль играют экстраморбидные особенности личности, ее направленность, пол, возраст, жизненный опыт, устойчивость к стрессам, наличие психических, психосоматических расстройств в прошлом, соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, ранений, зависимостей. Так, В.Я. Семке указывает на наличие особых черт личности, развивающихся вследствие нарушения процесса ее формирования, как на важное внутреннее условие, определяющее способность субъекта пережить полученную травму. Высказывается и точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу. Так, Т.А. Родионова с соавт. при обследовании участников локальных боевых действий выявила изменения ряда клинических, лабораторных и нейрофизиологических параметров, отражающих состояние центральной нервной системы и вегетативной регуляции. По мнению авторов, эти изменения указывают на различия в специфической адаптации к стрессу у разных лиц.  Рядом авторов описываются влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР.

В то же время считают, что факторы риска играют существенную роль только у определенных лиц, и их влияние не может быть распространено ко всем пациентам с ПТСР. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано.

Кроме того, имеются данные, что ПТСР характеризуется специфичными психобиологическими изменениями. Например, при структурной и функциональной визуализации мозга выявлено сокращение объема гиппокампа у пациентов с расстройством (хотя, по некоторым данным, это уже могло быть до расстройства и являлось маркером предрасположенности). Кроме того, при ПТСР обнаружены важные специфические нейротрансмиттерные изменения. Таким образом, имеются непрямое подтверждение (из фармакологических данных и фармакотерапевтических исследований) дисфункции в моно–аминергических системах и прямые доказательства (по результатам молекулярных работ) дисфункции рецепторов g–аминобутировой кислоты. Также, по мнению Yehuda и соавт., для ПТСР характерен определенный нейроэндокринный профиль, в котором отмечается уменьшение концентрации кортизола в плазме крови (в связи с индукцией отрицательной обратной связи по гипоталамо–питуитарно–адреналовой оси).  Данная модель дополнительно изучается на животных.
Следует обратить внимание на противоречивость данных, касающихся состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГАС) системы в условиях ПТСР. Одни авторы  сообщают о повышенном, а другие авторы о сниженном уровне кортизола в условиях ПТСР.

Патогенез развития ПТСР до конца не изучен. Рассматриваются биологические механизмы, психологические, информационные и другие. Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которого модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных факторов в развитии ответной реакции на стресс. Перспективными являются биопсихосоциальные теории.

Также нет в настоящее время и единого мнения и о типичной симптоматике посттравматического стрессового расстройства. Клиника ПТСР определяется широким спектром изменений как психической, так и соматической сферы. Большинство авторов обращают внимание прежде всего на измененное состояние сознания и самосознания (психическое оцепенение или эмоциональная анестезия, чувство отстраненности, деперсонализационно-дереализационные явления, амнезия). Указанные явления обычно сочетаются с интрузивной (т. е. вторгающейся в сознание) симптоматикой в виде повторяющихся мыслей, образов, снов, иллюзий, переживаний и овладевающих представлений. Сюда же относятся признаки повышенной психической чувствительности и избегания стимулов, напоминающих о перенесенном стрессе. Еще один признак стрессового расстройства заключается в стойком повышении возбудимости. Это выражается в трудностях засыпания и прерывистом сне, пугливости, раздражительности, вспышках гнева, нарушениях концентрации, колебаниях настроения.

Другие авторы акцентируют внимание и на общих изменениях реактивности организма. Для посттравматического стрессового расстройства характерно появление стойких вегетативных сдвигов в виде термоневрозов, психогенной одышки, «стрессовых» гастритов, синдрома раздраженного толстого кишечника, идиопатической крапивниц, а также расстройств приема пищи, сексуальных нарушений и бессонницы неорганической природы. Считается, что длительное пребывание в состоянии ПТСР приводит к развитию соматических заболеваний, среди которых наиболее распространёнными являются ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушения углеводного обмена, инсульт.

По данным А.Л. Пушкарева с соавт. в структуре жалоб, которая анализировалась по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у пациентов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, связанные с состоянием сердечно-сосудистой системы (сердечный фактор «С»), они составляют 36% среди всех жалоб; несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения (фактор истощения «И»), они составляют 24,6%; жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации (болевой фактор «Б») составляют 20,2%.

Среди всех симптомов, характерных для ПТСР, особого внимания заслуживает головная боль. Значимость этой проблемы определяется существенным снижением качества жизни пациентов в связи с частой хронизацией головной боли и наличием ассоциированных нервно-психических нарушений и злоупотреблением безрецептурными анальгетиками.

Весьма интересные данные были получены при проведении компаративного анализа распространенности ПТСР и хронической боли у пациентов.  Это дает основания некоторым авторам считать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психологических механизмов. А.И. Пальцев с соавт. полагают, что сочетание ПТСР и хронической боли приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. При этом оба процесса являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы.

К наиболее частым хроническим головным болям относятся головные боли напряжения и посттравматические головные боли.  Головная боль напряжения характеризовалась преимущественно двусторонним  характером, чаще возникала в вечерние часы и провоцировалась переменой погоды. Также для нее была характерна значительно меньшая продолжительность по сравнению посттравматическими болями.  Ведущими  провоцирующими факторами для головной боли напряжения были жалобы на аналогичные боли у близкого окружения, а для посттравматического варианта –  физическое перенапряжение и подъем по лестнице.

Обсуждая возможные механизмы формирования хронической  головной боли у пациентов, следует отметить, что приводимые в современной литературе сведения позволили сформировать положение о том, что хроническая боль развивается и поддерживается комбинацией биологических, психологических и социальных факторов. При этом наиболее значимыми факторами риска перехода боли в хроническое состояние являются психологические и социальные факторы.

Многие авторы считают, что хронический стресс приводит к истощению компенсаторных возможностей головного мозга и развитию состояния «предболезни», в формировании которого существенная роль отводится дисфункции неспецифических систем головного мозга. Клинически это проявляется дезинтеграционным психовегетативным синдромом вследствие дисрегуляции лимбикоретикулярного комплекса. Указанные нарушения создают предпосылки для развития патологии вегетативной нервной системы и отклонений в психоэмоциональной сфере человека. В результате одним из ведущих симптомов дисфункции церебральных регуляторных систем становится головная боль.

Хроническая головная боль  является не только следствием прямых воздействий на головной мозг и его оболочки фактора травмы. Это еще и влияние факторов общей хронической интоксикации, аутоинтоксикации, инфекционно-аллергической отягощенности, что приводит к изменениям иммунного статуса, гомеостаза в целом. В этой связи В.М. Мякотных полагает, что преобладание сочетанного, комбинированного характера головной боли с различными патофизиологическими механизмами ее возникновения проявляется и в нетипичности клинической картины ряда симптомов, сопутствующих выраженной головной боли. Например, он наблюдал у многих больных возникновение или резкое усиление головной боли в вертикальном положении, при попытках движения головой. Кроме того, автор не исключает роли посттравматического церебрального арахноидита в развитии нарушения ликвородинамики, ведущие к головным болям. Особо следует сказать о так называемой вертеброгенной головной боли. В.М. Мякотных связывает ее с наличием шейного остеохондроза вследствие легких черепно-мозговых травм.

Автор также попытался установить, какую роль в происхождении головных болей играет черепно-мозговая травма, а какую – сопутствующий хронический психоэмоциональный стресс боевой обстановки. С  помощью сравнительного анализа феномена головной боли у представителей наблюдавшихся групп больных он выявил, что пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы головная боль беспокоила достоверно чаще (р<0,05), чем перенесших хронический психоэмоциональный стресс. В процессе длительного наблюдения за больными он убедились в том, что первично посттравматические цефалгии в отдаленном периоде ЧМТ имеют уже смешанный механизм развития, сочетая в себе головные боли напряжения, сосудистые цефалгии и боли, связанные с нарушением ликвородинамики.

Т.И. Ларикова и Г.М. Черевикова, проанализировав данные разных авторов полагают, что как для черепно-мозговой травмы, так и для хронического стресса мишенью становятся нейронные и нейромедиаторные системы, со снижением скорости локального мозгового кровотока и морфологических сдвигов, характерных для гипоксического состояния. При этом травма, реализуясь путем развития нейродинамических нарушений, выступает как отягощающий фактор.

М.А.Шерманом с соавт. установлено значимое преобладание трудно корригируемых депрессивных расстройств в случае, когда цефалгия занимает ведущее место в клинической картине ПТСР. Это позволило им предположить определяющее значение указанных эмоционально-личностных расстройств в дисфункции центральных ноцицептивных механизмов головного мозга пациентов с формированием, как следствие, головной боли напряжения.

Тесная взаимосвязь депрессивных расстройств с хронической болью отражена в работах ряда авторов. Так, Дж.Мюррей подчеркивает, что при хронической боли надо прежде всего искать депрессию и, напротив,  по данным С.Н. Мосолова, у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы. На значимость некоторых психологических факторов в развитии хронической боли указывают и другие авторы. Считается, что доминирующим механизмом формирования хронической боли является дезинтеграция процессов проведения и контроля боли на уровне церебральных структур. Поэтому основным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а ее дополнительные нейрофизиологические механизмы, дезадаптивное значение для организма и возрастание влияния психологических факторов (личностные изменения когнитивно-эмоционального, поведенческого и социального содержания). Эти биопсихосоциальные составляющие хронической боли взаимодействуют и влияют друг на друга.

На взаимосвязь некоторых психологических факторов с развитием хронической головной боли у пациентов указывает и Е.В. Михайлова. По ее данным отмечается сильная положительная связь личностной тревожности и уровня депрессии, а также личностной тревожности и субъективного ощущения боли.

Однако, анализируя данные литературы становится очевидным, что в  большинстве случаев невозможно четко разделить психосоматические и сомато-психические влияния. Так, коллектив авторов, на основании проведенного исследования, делает вывод, что длительно существующая цефалгия достоверно усиливает личностную дисгармонию у пациентов.  При использовании характерологического опросника Леонгарда в группе пациентов с посттравматической головной болью достоверно чаще встречались возбудимый и неуравновешенный типы акцентуации. В группе с головной болью напряжения выявлялось статистически достоверное заострение по шкалам «эмотивность» и «гипертимность». При  этом интересно отметить, что в данной группе степень выраженности акцентуации увеличивалась с возрастом.

Таким образом необходимо учитывать при подборе индивидуально ориентированной терапии данной патологии.  Кроме  того, сформировавшееся представление о хронической боли как о самостоятельном патологическом процессе, приводящем к изменениям во всем организме, явилось основой для разработки комплексного подхода к её лечению.

С точки зрения комплексного воздействия, прежде всего привлекают к себе внимание попытки лечения ПТСР. В работе В.Д. Трошина с соавт. указывается, что основой патогенетической терапии, должна стать  ликвидация патологической системы, образовавшейся в центральной нервной системе.   Это возможно путем ее дестабилизации, ослабления связей внутри системы, уменьшения числа ее частей. Во всех случаях ликвидацию патологической системы осуществляют собственные саногенетические механизмы.  По мнению авторов, лечебные мероприятия должны быть направлены на укрепление этих саногенетических механизмов и развитие пластических процессов. Важным звеном терапии считается также активация антисистем. В этой связи исследователи предполагают эффективность акупунктуры, средств нетрадиционной медицины, физиотерапии, поскольку они действуют именно через стимуляцию соответствующих антисистем. Подавлять деятельность патологической системы или ограничить ее действие могут не только антисистемы, но и обычные физиологические системы с созданием положительной доминанты.

          Т.Г. Погодина предлагает собственную систему лечения, в основе которой лежат следующие принципы:

1. Раннее начало — при этом должна учитываться конечная цель терапии, т. е. с самого начала лечение должно быть восстановительным.

2. Непрерывное поэтапное и преемственное применение медико-психологических мероприятий в определенной последовательности, в зависимости от характера расстройства и реальных возможностей. Принцип проявляется в последовательной смене методов лечебно- восстановительного воздействия и организационных форм обслуживания. Необходимо длительное динамическое наблюдение.

3. Индивидуализация программы лечения: назначение методов, средств восстановительной терапии в зависимости от возраста, личностных особенностей, общего состояния, характера лечения.

4. Интегративность — т. е. единство психосоциальных и биологических методов воздействия.

5. Оптимизация образа жизни.          

В целом, для медикаментозного лечения ПТСР используются различные группы препаратов: трициклические аптидепрессапты, ингибиторы МАО, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИРС), бензодиазенины, седативпые нейролептики, препараты, влияющие на адренергическую иннервацию, нормотимики.

Более конкретные рекомендации по лечению ПТСР приводят Т.И.Ларикова и  Г.М.Черевикова.   Они получили весьма интересные результаты при лечении ПТСР с помощью ежедневных внутривенных капельных введений церебролизина. Выбор препарата был продиктован тем, что, по данным исследований, он повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, защищает нейроны от повреждения в результате ишемии, травмы, воздействия свободных радикалов и нейротоксинов. Кроме того, препарат обладает нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов роста нервной ткани. В результате проведенного лечения улучшилось самочувствие больных в целом. В частности, астенические жалобы (на головную боль, утомляемость, расстройство внимания и памяти) высказывались гораздо реже, улучшился сон. На основании этих данных авторы приходят к выводу, что психофармакологическая терапия имеет самостоятельное значение, устраняя наиболее острые симптомы ПТСР, облегчает проведение психотерапии и способствует успеху реабилитационных мероприятий.  Вместе с тем авторы предостерегают от использования для коррекции стрессорных расстройств транквилизаторы бензодиазепинового ряда, которые нашли широкое применение в клинической практике. По некоторым данным, эти препараты подавляют активную адаптацию организма. Кроме того, не всегда принимается во внимание, что использование бензодиазепиновых препаратов должно быть ограничено у данного контингента в связи со склонностью к адциктивному поведению, а также ситуационному употреблению алкоголя, наркотиков, других психоактивных веществ.

  Весьма благоприятные результаты были получены при лечении ПТСР с помощью препарата Бетасерк.   Авторы использовали его для лечения вестибулярных нарушений, сопровождавших ПТСР. Однако, наряду с уменьшением вестибулопатий и улучшением общего состояния, уже к концу первой недели лечения было отмечено и уменьшение головной боли. Кроме того, авторы выявили у пациентов тенденцию к уменьшению тревоги по поводу своего состояния. Это весьма важный результат, учитывая сведения о наличии взаимосвязи тревожно-депрессивной симптоматики с развитием хронического болевого синдрома.

Другая группа авторов провела исследование терапевтического эффек- та пантогама актив у пациентов с черепно-мозговой травмой и ПТСР.  В результате было показано, что этот препарат вызывает достоверное улучшение неврологического и когнитивных статусов, отмечалось уменьшение влияния боли на поведенческую деятельность. Также применение  пантогама актив в комплексном лечении позволило уменьшить уровень тревожности, снижая эмоциональные проблемы в повседневной жизнедеятельности ветеранов. На этом основании авторы приходят к выводу, что комплексный подход к лечению позволяет достичь продолжительной стабилизации положительного эффекта лечения, значительно улучшить качество жизни пациентов.

 Немало работ посвящено и немедикаментозным методам лечения ПТСР. Так,  Н.Л. Бундало разработала авторскую  интегративную программу психотерапии хронического ПТСР, которая представляет собой модифицированный вариант трансактного анализа.  В результате было выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом – выздоровление было достигнуто в 57,6+4,3% случаях, а у 37,1+4,2% пациентов улучшение.

Весьма интересные данные приводят В.Г. Зилов и И.А. Миненко. Они изучали различные методы нелекарственной терапии ПТСР.  В результате было выявлено, что наиболее результативной оказалась комбинация следующих воздействий: гомеопатия, мануальная терапия, Скэнар-терапия, психотерапия. Эффективность лечения с использованием этой схемы достигала 87,8%.

Е.М. Михайлова полагает, что наилучший эффект в терапии цефалгий у комбатантов может быть достигнут лишь с помощью дифференцированного индивидуального подхода.  При головной боли напряжения она рекомендует отдать предпочтение эриксоновскому гипнозу, как методу достоверно более значительной редукции тревожно-депрессивных расстройств. При хронической посттравматической головной боли  у пациентов  показана коррекция тревожности анксиолитиками и следует избегать эриксонианских трансов. При аналогичном типе головных болей у участников боевых действий в Афганистане автор рекомендует НЛП как метод редукции депрессивных расстройств, улучшения качества жизни и формирования активной жизненной позиции. Рекомендуется ассистировать психотерапию медикоментозным снижением тревожности.

Для проверки эффективности психотерапевтической коррекции хронической головной боли В.Я. Якунин с соавт. распределили пациентов случайным образом на 3 группы, в которых проводилась: стандартная медикаментозная терапия; сочетание стандартной медикаментозной терапии и нейро-лингвистического программирования (НЛП); сочетание стандартной медикаментозной терапии и эриксонианского гипноза).  Результаты  проведенной работы катамнестически подтвердили эффективность применения психотерапии при головных болях за счет снижения уровня депрессии и личностной тревожности, а также целесообразность использования психотерапевтических техник и методик из различных методов и направлений для лечения данной патологии (учитывая коморбидную отягощенность).

В то же время, E.J.F.L. Olivier полагает, что поскольку о естественном течении заболеваний, вызываемых сильной психотравмой, известно мало,  клиницистам трудно подобрать лечение для конкретного пациента и даже прогнозировать результат.  Так, S. Solomon и соавт. провели инвентаризацию существующих методов лечения.  Они обнаружили только 6 контролированных исследований, посвященных немедикаментозным методам лечения, преимущественно экспозиционной терапии. Достоверных данных об использовании таких многообещающих форм лечения, как поведенческая терапия, для полноценного метаанализа недостаточно. Более того, в некоторых случаях лечение может индуцировать нежелательные побочные эффекты. Так, R. Pitman и соавт. описывают 6 случаев усугубления депресии, возобновления злоупотребления алкоголем и рецидива проявлений паники.

Таким образом, проведенный анализ литературы позволил установить, что посттравматические стрессовые расстройства являются весьма значимой современной проблемой ввиду нестабильной социальной и политической обстановки. Одним из весьма серьезных проявлений ПТСР является хроническая головная боль, которой страдают большинство комбатантов. Это не только ухудшает качество их жизни. Но и приводит к изменению психоэмоционального состояния, злоупотреблению лекарственными препаратами, а также чревато алкоголизацией или медикаментозной аддикцией. В настоящее время не существует единого мнения относительно механизмов формирования хронических головных болей. Обсуждаются самые различные теории и участие множества факторов, однако полученные данные весьма противоречивы. Вследствие этого отсутствует и единый взгляд на вопросы лечения хронических головных болей при ПТСР. Рекомендуется применение как различных лекарственных препаратов, так и нелекарственных методов терапии, однако результаты крайне неоднородны. Это подчеркивает необходимость дальнейшего, углубленного изучения ПТСР и хронических головных болей.

ВАЖНО: Данная статья размещена только в ознакомительных целях и не является основанием для самостоятельной постановки диагноза. Напоминаем, что решать проблему возникновения хронической головной боли необходимо комплексно, с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту. Для локализации и лечения данного заболевания. необходимо срочно обращаться в медицинское учреждение к врачу-неврологу.